as. MUDr. Tereza Uhrová, Ph.D.

Neurologická klinika 1. LF UK a VFN a Centrum klinických neurověd Praha
Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN Praha

Převzato s laskavým svolením redakce časopisu Parkinson

Úvod

Parkinsonova nemoc (PN) je závažné neurodegenerativní onemocnění. Manifestuje se především motorickým postižením, ale rovněž celou řadou dalších příznaků, jako jsou psychopatologické projevy (deprese, halucinace, narušení paměti) či vegetativní symptomy.
Z okruhu psychických poruch se jednoznačně nejčastěji vyskytuje deprese. Podle různých studií se její procentuální zastoupení významně liší,s jistotou lze však tvrdit, že depresivní příznaky se objeví u více než poloviny pacientů s PN.
Depresivní porucha je faktorem, který výrazným způsobem ovlivňuje tíži, progresi a mortalitu základního onemocnění a rovněž tak průběh terapie.
Z těchto důvodů je tedy nutné věnovat depresivním příznakům plnou pozornost, snažit se včas zjistit jejich nástup a zahájit včas jejich léčbu.

Parkinsonova nemoc

Parkinsonova nemoc je pomalu a plynule progresivní onemocnění vznikající na podkladu rozvíjejících se chorobných změn v oblasti mozku nazývané bazální ganglia. PN je jedno z nejčastějších neurologických onemocnění středního a vyššího věku – v celé populaci se vyskytuje asi 1 případ na 1 000 obyvatel, avšak ve věkové skupině nad 65 let věku až 1 na 100 obyvatel. V České republice tedy PN trpí asi 10000 pacientů.

Klinické symptomy a diagnostika PN

Nemoc se obvykle manifestuje v páté až šesté dekádě. Asi 10% z celkového počtu pacientů začíná mít první obtíže již před čtyřicátým rokem věku. První klinické obtíže jsou často velmi nespecifické: bolesti ramen a zad, pocity tíže končetin, pocit ztráty výkonnosti, poruchy spánku, obstipace, tichost a monotónnost hlasu, nespecifická porucha písma či mikrografie, deprese, snížení libida a potence atd. Teprve později se objevují hlavní příznaky nemoci, t.j. tremor(třes), rigidita (svalová ztuhlost), bradykinese (zpomalení pohybu), porucha stoje a chůze, vegetativní poruchy a problémy psychické.K psychickým potížím řadíme především zpomalení psychomotorického tempa a depresivní symptomy, dále polékové psychotické stavy a pokles intelektových a paměťových schopností.

Depresivní porucha při Parkinsonově nemoci

Výskyt deprese při PN se v jednotlivých epidemiologických studiích pohybuje mezi 30-90%, průměrně činí 47%. U 12-37% nemocných jsou depresivní symptomy první manifestací nastupující PN a současně je zjišťováno, že tíže deprese nekoreluje s motorickým postižením.
Za biologický podklad deprese u PN je pokládána tzv. multitransmiterová dysbalance (serotonin, noradrenalin, dopamin, acetylcholin).

Příznaky musí být přítomny po dobu minimálně 14 dnů, aby mohla být stanovena diagnóza deprese.
Základní příznaky depresivní poruchy ukazuje tabulka č.1.

Tabulka č.1: Příznaky deprese

Problémy diagnostiky deprese u PN

Specifikem deprese u PN je určité překrývání somatických a emočních projevů (hypomimie ochuzení mimického výrazu obličeje, flekční
strnulé držení těla, pomalost a tichost řeči, delší latence odpovědí apod.), což může znesnadnit diagnostiku. Pacient také často přisuzuje duševní problém základnímu onemocnění nebo své psychosociální situaci, event. potížím s adaptací na novou situaci. Pokud se tedy objeví nějaké pochybnosti, zda některé problémy souvisí s PN nebo zda se již může jednat o přidruženou psychickou poruchu, je vždy vhodné konzultovat potíže s lékařem!

Problémem však může být i vztah lékaře a nemocného. Při nedobře vytvořeném terapeutickém vztahu nemůžeme očekávat důvěru pacienta ani jeho ochotu svěřit se s intimními záležitostmi svého života, který byl narušen často náhlým vpádem nemoci. Terapeutický vztah výrazně ovlivňuje i pacientovu spolupráci v oblasti užívání předepisované léčby a jiných léčebně preventivních opatření. S přihlédnutím k tomu, že PN je běh na dlouhou trať, je velmi žádoucí investovat energii a čas i do nalezení lékaře, se kterým podobné bariéry nevzniknou a se kterým bude možné spolupracovat ve vzájemné důvěře.

Jaké má deprese u PN řešení?

Samozřejmým předpokladem pro zvládnutí deprese je její rozpoznání. První změny obvykle zaregistruje okolí nemocného. Určitě je vhodné, aby na ně pacienta upozornilo. Pacient sám by se pak měl zamyslet, zda u něj skutečně k nějaké změně prožívání došlo (viz dále v textu). Toto může být dosti obtížné: značná část nemocných si dokáže pro změny nálady najít řadu (pseudo)racionálních vysvětlení a odmítá o nich hovořit s lékařem.Přitom právě diskuse s lékařem je posledním a nezbytným krokem k úspěšnému zahájení léčby.

Jaké má deprese u PN řešení?

S přihlédnutím k výše uvedeným základním příznakům se každý může zamyslet sám nad sebou a uvědomit si, jak často v posledních 2 týdnech prožíval následující pocity: smutek, úzkost, zhoršení schopnosti koncentrace pozornosti (čtení, televize), pesimismus, plačtivost, pocity méněcennosti, selhání a viny, neschopnost nebo sníženou schopnost se rozhodovat, sebevražedné myšlenky nebo tendence, pocit únavy a ztráty energie, snížená odolnost vůči zátěži, změna spánkového režimu, nedostatek vůle, ztráta radosti ze života a celkového zájmu, podrážděnost, změny chuti k jídlu a úroveň zájmu o sexuální aktivitu.

Specifická léčba deprese při PN

Léčba obecně bývá tím úspěšnější, čím je časnější diagnóza. Také celková compliance (spolupráce) pacienta se výrazně zlepšuje (včetně přístupu k rehabilitaci, tréninku apod.), je-li pacient zbaven depresivních obtíží v jejich časnějším stádiu.

Léčbu deprese lze rozdělit do tří fází:

1. Akutní léčba (6-12 týdnů) je zaměřená na remisi úpravu symptomů.
2. Pokračovací léčba (4-9 měsíců) je zaměřená na prevenci relapsů(znovupropuknutí příznaků). Medikace se aplikuje v plné dávce
3. Udržovací léčba je zaměřená na prevenci recidiv (dalších depresivních epizod). Často se podávají léky v nižší dávce než v akutním období.

Volba antidepresiva musí být přísně individuální podle převažujících příznaků, celkového zdravotního stavu, další medikace a věku pacienta. Mezi nejčastěji používané léky patří tzv.inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI, např. citalopram, sertralin). Důvodem pro to je bezpečnost při předávkování, minimální nežádoucí účinky, jednoduchost dávkování, nepřítomnost sedace a absence somatických kontraindikací jejich podávání.

Při výrazných poruchách spánku se nejčastěji užívají tzv. antidepresiva II. generace, která mají též sedativní účinky (mianserin, trazodon mirtazapin). V některých případech se stále předepisují starší preparáty ze skupiny tricyklických antidepresiv (např. amitriptylin, nortriptylin, imipramin). Mají mohutný antidepresivní účinek, nesou s sebou však riziko kardiovaskulárních a dalších nežádoucích účinků.

Je nezbytně nutné zdůraznit, že účinnost antidepresiva lze hodnotit až po době 3 – 4 týdnů! Při nedostatečném efektu je vhodné nejdříve navýšit dávku a vyčerpat tak možnosti daného preparátu. Ke změně antidepresiva se má přistoupit, až pokud nasazený preparát podávaný dostatečně dlouhou dobu v dostatečné dávce nepřináší žádoucí účinek. Při příliš brzkých záměnách léků podávaných v nedostatečných dávkách dochází k tzv. pseudorezistenci lékaři i nemocný sám se domnívají, že pacient nereaguje na léčbu, po vystřídání více léků mu není co podata přechází se k atypickým kombinacím zatíženým zvýšenými riziky.

Opakovaně byla rovněž prověřena účinnost elektrokonvulzivní terapie (tzv. elektrošoky) u PN. Tato léčba odstraňuje depresivní symptomy a příznivě ovlivňuje též hybné potíže. Její aplikace je ovšem možná pouze za hospitalizace.

Vysazování medikace

Minimální doba podávání antidepresiv je 6- 9 měsíců. Předčasné vysazení léčby velmi výrazně zvyšuje riziko návratu deprese. Správné načasování ukončení léčby závisí na více faktorech (závažnost prodělaných depresivních příznaků, délka trvání úzdravy, aktuální životní situace, přítomnost dalších stresů apod.) a mělo by být předmětem vzájemné dohody mezi lékařem a pacientem. Svévolné ukončení léčby ze strany pacienta přináší četná rizika – především návrat deprese a komplikace z nesprávného vysazení a následně pak zcela mylné vyhodnocení situace lékařem, který se domnívá, že potíže nastoupily při podávání antidepresiv.

Vysazování medikace obvykle trvá několik týdnů. Důvodem pro to je snaha zabránit možným výkyvům psychického stavu a předejít komplikacím z vysazování
(mohou se dostavit při léčbě preparáty ze skupiny SSRI; jedná se o přechodný pocit závrati či zažívacích potíží nebo pocitů neklidu).
Návrat depresivních symptomů během období snižování většinou znamená, že porucha ještě zcela neodezněla a pacient by se měl vrátit k plné terapeutické dávce. Na tomto místě je však velmi důležité a často pro lékaře nelehké rozlišovat mezi návratem depresivních potíží a pacientovými dočasnými obavami nebo úzkostí z vysazení medikace. Záleží na klinické zkušenosti lékaře, důležité je rovněž podrobné probrání situace s pacientem.

Objeví-li se nová epizoda (nejčastěji do 16. – 20. týdne po vysazení) je nutné neprodleně zahájit léčbu stejnou medikací, která byla úspěšná při předchozí léčbě.

Přídatná léčba

V prvních týdnech léčby – do doby nástupu antidepresivního účinku léku je možné podávat některé přídatné či podpůrné léky. Především jsou to léky proti úzkosti, tzv. anxiolytika, která mohou urychlit nástup antidepresivního účinku a zároveň potlačit počáteční napětí a nespavost. Vzhledem k jejich návykovému potenciálu je ale vhodné pouze krátkodobé podávání! V praxi se nejčastěji používá zejména alprazolam, diazepam, bromazepam a klonazepam.

Při úporných poruchách spánku se podávají antidepresiva s hypnotickým účinkem; před nástupem jejich účinnosti je možné přechodně přidat k léčbě hypnotika (např. midazolam, zolpidem). Pro jejich užívání platí stejná pravidla jako u anxiolytik.

Příznaky vyžadující akutní psychiatrickou intervenci

Depresivní potíže se u Parkinsonovy nemoci objevují velmi často. Každý neurolog pečující o pacienty s PN se s nimi tedy setkává a je zvyklý je řešit. Někdy však může deprese nabýt takové intenzity nebo může mít natolik atypický obraz, že je na místě konzultovat psychiatra.

Alarmující událostí je vždy suicidální pokus, ale nesmíme přehlížet ani prodromy sebevražedné aktivity, jako jsou např. sebevražedné myšlenky. Psychiatrické péče by se mělo dostat i nemocným, kteří trpí velmi výraznou úzkostí nebo autoakuzacemi(sebeobviňováním) spojenými se ztrátou náhledu (tzn. neschopnost uvědomit si, že pocit viny je pouhým projevem nemoci). Přítomnost psychotických příznaků (halucinace, bludy) již samozřejmě svědčí o závažné formě duševní poruchy a vyžaduje příslušnou psychofarmakoterapii spojenou ve většině případů s hospitalizací.

Konzultace s psychiatrem je vhodná i tehdy, pokud se antidepresivní účinek nedostaví po vyzkoušení 2 různých antidepresiv (v dostatečné dávce po dostatečně dlouhou dobu).

Závěr

Depresivní porucha provází celou řadu tělesných onemocnění včetně Parkinsonovy nemoci. Svými příznaky velmi znepříjemňuje život pacienta a významným způsobem narušuje schopnost jeho spolupráce v základní léčbě a rehabilitaci. Přitom běžně dostupná antidepresivní léčba vykazuje vysokou úspěšnost, snižuje utrpení pacientů a příznivě ovlivňuje celkový zdravotní stav. Je tedy velmi důležité na možnost deprese pomyslet, svěřit se s jejími příznaky lékaři a neotálet s léčbou!