Hluboká mozková stimulace

Princip zákroku

Principem zákroků je stimulace oblasti mozku, které se dosahuje zavedením tenké jehly do mozkové tkáně malým otvorem v lebce. Směr a hloubka zavedení jehly jsou předem vypočteny na základě počítačových zobrazovacích metod (výpočetní tomografie) a přesnost zásahu je zajištěna stereotaktickým rámem připevněným na hlavu pacienta.

Neurochirurgický zásah může mít závažné důsledky a poškození nebo zničení nervových buněk je trvalé.

Hluboká mozková stimulace (DBS, deep brain stimulation) je moderní metodou, tzv. neuromodulační léčby, která ovlivňuje chorobně změněné funkce mozku působením elektrických impulzů z elektrod zavedených do center pro řízení hybnosti.
Více naleznete na Operace mozku.

U Parkinsonovy nemoci (PN) se elektrody zavádějí do subthalamických jader (STN), zatímco generátor impulzů se umístí pod kůží na hrudníku a s elektrodami je spojen podkožními kabely.

Metoda se osvědčila u pacientů v pokročilých stadiích PN (obvykle po 10 letech trvání nemoci), kteří jsou invalidizováni těžkým kolísáním stavu hybnosti a obvykle i mimovolními pohyby po lécích. Při kolísání dochází k výpadkům hybnosti, pacient není schopen vykonávat běžné činnosti. Mimovolné pohyby (dyskineze) navozené léky obsahujícími levodopu nebo agonisty dopaminu mohou také narušovat hybnost.

Pro vysoké riziko komplikací nebo nejistý účinek se DBS neprovádí u starších a u nemocných s poruchami poznávacích funkcí, paměti a myšlení nebo s akutní depresí.

Tendence ve světě je spíš věk u operovaných snižovat.

Pro úspěch stimulace je důležitá odpověď hlavních příznaků PN na dávku léků s levodopou. Podle ní se totiž dá odhadnout účinek DBS. STN – příznaky, které se po levodopě nezlepší, nebudou reagovat na DBS STN. Výkon by byl zbytečnou zátěží spojenou s možnými nežádoucími účinky či trvalými komplikacemi.

Před rozhodnutím o operaci je prováděno také neuropsychologické vyšetření, podmínkou úspěchu je i výtečná spolupráce pacienta a jeho rodiny.

Účinky DBS ST

Subthalamické jádro je drobný mandlovitý útvar v hloubi mozku, umístěný párově na každé straně vedle substantia nigra, jejíž degenerace je spojená s nedostatkem dopaminu a je podkladem rozvoje PN. Při nedostatku dopaminu se snižují funkce některých oblastí mozku a dochází ke zvýšení aktivity v jiných oblastech. Vlivem DBS se abnormální aktivita tlumí, čímž se upravuje činnost okruhů řídících hybnost a mírní se příznaky PN.
Ne každý pacient s Parkinsonovou nemocí je vhodným kandidátem na hlubokou mozkovou stimulaci. Nicméně i pro ty, kteří jsou lékařským konziliem uznáni za vhodné kandidáty, není konečné rozhodnutí o podstoupení DBS snadné. Do hry totiž vstupuje i řada dalších faktorů, které je nutno pečlivě zvážit.
Hluboká mozková stimulace využívá chirurgicky implantovaného lékařského zařízení zvaného neurostimulátor. Ten  se podobá kardiostimulátoru a zajišťuje elektrickou stimulaci přesně stanovených míst v obou hemisférách. Stimulovat můžeme jedno z těchto dvou míst: subthalamické jádro (STN), nebo globus pallidus internus (GPi). Obě tyto struktury se nachází hluboko v mozku a podílí se na řízení motoriky (pohybu). O tom, jestli se cílem působení stimulace stane STN, nebo GPi rozhodne neurolog společně s neurochirurgem v závislosti na příznacích, které mají být léčeny. Stimulace těchto oblastí v mozku pravděpodobně blokuje signály, způsobující škodlivé motoricképříznaky choroby. Díky tomu pak řada pacientů po DBS lépe ovládá pohyby svého těla.

K motorickým příznakům Parkinsonovy nemoci patří:

• rigidita: ztuhlost či neohebnost končetin a kloubů,
• bradykineze/akineze: zpomalení pohybu či nepohyblivost,
• tremor:  třes neovladatelný, rytmický pohyb končetin, hlavy či celého těla.

Stimulační souprava se skládá z elektrody zavedené do mozku, pod kůží kabelem propojené s vlastním stimulátorem, který je vložen pod kůží na hrudníku pod klíční kostí. Elektroda je zavedena malým otvorem v lebeční kosti, na jejímž  konci v cílovém jádru se vysílají elektrické impulzy o frekvenci 130 Hz a vyšší. Z příznaků PN obvykle nejlépe reaguje třes, pohybové zpomalení (bradykineze) a svalová ztuhlost (rigidita). Správná stimulace nevyvolává mimovolní pohyby (dyskineze). DBS neléčí základní onemocnění, pouze mírní jeho příznaky. Nemoc trvá a rozvoj projevů může pokračovat. Obvykle špatně na DBS STN odpovídají poruchy rovnováhy a zárazy či „zamrzání“ nohou při chůzi. Na DBS většinou neodpovídají nebo se mohou zhoršit poruchy řeči a polykání. Zkušenosti ukazují, že zmírnění příznaků je mnohaleté, pokud ovšem nedojde při progresi onemocnění k rozvoji těch příznaků, které na stimulaci nereagují. Po několika letech je nutno stimulátor vyměnit – životnost litinové baterie je asi 5 let.

Operační výkon

Operační výkon má dvě fáze:

1. Zavedení elektrod do mozku,bez celkové anestezie a za spolupráce s nemocným probíhá zavedení elektrod. Pacienti se samozřejmě obávají bolesti, mozek ale sám o sobě nebolí, neobsahuje totiž příslušné receptory. Tkáně, které je obsahují, jsou znecitlivěny anestetikem. Poté se nasadí na hlavu pacienta stereotaktický rám, který je připevněn šrouby transdermálně do lamina externa kalvy. Vše se děje pod kontrolou MRI.

Během operace se testují účinky stimulace, pacient odpovídá a provádí pohyby podle požadavků lékaře.

2. Implantace stimulátorů
Provádí se přibližně s 2 denním odstupem v celkové anestezii. Největším nebezpečím zákroku je krvácení do mozku, k němuž může dojít porušením cév při průchodu elektrody. Důsledky jako po spontánním mozkovém iktu (poruchy řeči, zraku, ochrnutí či dokonce smrt). Dalším rizikem je infekce v okolí implantátu. Krvácení se vyskytuje u 2-3 % pacientů, infekce u 1-3 %. Před operací a po ní se stav pacienta zhorší, protože je omezeno užívání léků. Po operaci lze zahájit stimulaci asi po 4 týdnech, po vhojení elektrod. Další týdny obvykle trvá testování a průběžně je nastavovaná stimulace a dávkování léčby. Toto období vyžaduje péči psychologa a velkou trpělivost ze stran ošetřujícího personálu a rodinných příslušníků.

V této souvislosti je třeba zdůraznit, že dnes stále nejsme schopni léčit Parkinsonovu chorobu, ale pouze zmírňujeme některé její hlavní příznaky.
Úspěch operace závisí na značné zkušenosti chirurgického týmu.

Součásti DBS

v